ผ่าตัดกระตุ้นเส้นเลือดจากกระดูกหน้าแข้ง
ทางเลือกใหม่ในการรักษาแผลเบาหวานที่เท้า เพิ่มโอกาสแผลหาย ลดความเสี่ยงการตัดขา
แผลเบาหวานที่เท้า เป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของโรคเบาหวาน โดยเฉพาะแผลเรื้อรังที่รักษามานานแต่ไม่หาย มีการติดเชื้อ หรือมีเลือดไปเลี้ยงบริเวณเท้าไม่เพียงพอ

ในผู้ป่วยบางราย แม้จะได้รับการทำแผล ควบคุมการติดเชื้อ ลดแรงกดบริเวณแผล และประเมินหรือรักษาหลอดเลือดแล้ว แผลก็ยังอาจไม่หาย และหากโรครุนแรงขึ้นอาจนำไปสู่การตัดนิ้วเท้า เท้า หรือขาได้

ปัจจุบันมีเทคนิคการผ่าตัดที่เรียกว่า TTT (Tibial Transverse Transport หรือ Tibial Cortex Transverse Transport) ซึ่งนำหลักการของ distraction osteogenesis มาใช้เพื่อกระตุ้นกระบวนการสร้างเส้นเลือดและการซ่อมแซมเนื้อเยื่อ โดยมีเป้าหมายสำคัญคือ

เพิ่มโอกาสให้แผลหาย และเพิ่มโอกาสในการรักษาขาไว้


TTT คืออะไร?
TTT เป็นการผ่าตัดบริเวณ กระดูกหน้าแข้ง (Tibia)

แพทย์จะทำการตัดกระดูกชั้นนอกบริเวณหน้าแข้งเป็นชิ้นขนาดเล็ก และใช้อุปกรณ์ค่อย ๆ เคลื่อนกระดูกชิ้นดังกล่าวในแนวขวางอย่างช้า ๆ

หลักการนี้พัฒนามาจากแนวคิด Ilizarov Tension–Stress Effect ซึ่งพบว่าการค่อย ๆ ดึงหรือเคลื่อนเนื้อเยื่อในอัตราที่เหมาะสม สามารถกระตุ้นกระบวนการสร้างเนื้อเยื่อใหม่ได้

TTT จึงไม่ได้เป็นการผ่าตัดที่แผลบริเวณเท้าโดยตรง แต่เป็นการกระตุ้นระบบการซ่อมแซมและการไหลเวียนเลือดของขาส่วนล่าง เพื่อช่วยให้สภาพแวดล้อมของเนื้อเยื่อบริเวณเท้าเหมาะสมต่อการหายของแผลมากขึ้น

ทำไมการผ่าตัดที่กระดูกหน้าแข้งจึงอาจช่วยให้แผลที่เท้าหาย?
เมื่อมีการเคลื่อนกระดูกอย่างช้า ๆ จะเกิดการตอบสนองทางชีวภาพหลายอย่างในร่างกาย

งานวิจัยในปัจจุบันพบว่า TTT อาจช่วย

กระตุ้นการสร้างเส้นเลือดใหม่ (Angiogenesis)
เพิ่ม microcirculation หรือการไหลเวียนเลือดระดับหลอดเลือดขนาดเล็ก
เพิ่มเลือดและออกซิเจนไปยังเนื้อเยื่อส่วนปลาย
กระตุ้น growth factors และเซลล์ที่เกี่ยวข้องกับการสร้างหลอดเลือด
ปรับสภาวะการอักเสบของเนื้อเยื่อ
ส่งเสริมการซ่อมแซมเนื้อเยื่อและการสมานของแผล
กล่าวง่าย ๆ คือ

เราไม่ได้ผ่าตัดเพื่อปิดแผลโดยตรง แต่พยายามทำให้ร่างกายมีสภาพแวดล้อมที่ดีขึ้นสำหรับการสร้างเส้นเลือดและการซ่อมแซมแผล

TTT เหมาะกับใคร?
TTT ไม่จำเป็นสำหรับผู้ป่วยแผลเบาหวานที่เท้าทุกราย

ผู้ป่วยที่อาจได้รับการพิจารณา ได้แก่ ผู้ที่มี แผลเบาหวานที่เท้าเรื้อรัง แผลหายช้า หรือแผลที่ยังไม่ตอบสนองต่อการรักษามาตรฐานอย่างเพียงพอ รวมถึงผู้ป่วยบางรายที่มีความเสี่ยงต่อการตัดขา

อย่างไรก็ตาม ก่อนพิจารณาการผ่าตัดจำเป็นต้องประเมินหลายด้าน เช่น

ระดับความรุนแรงและตำแหน่งของแผล การติดเชื้อ ภาวะกระดูกติดเชื้อ การไหลเวียนของหลอดเลือดแดง ระดับน้ำตาลในเลือด ภาวะเส้นประสาทเสื่อม ตลอดจนสุขภาพโดยรวมของผู้ป่วย

TTT ไม่ได้ทดแทนการรักษาหลอดเลือดในผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดแดงใหญ่ตีบหรืออุดตัน ผู้ป่วยบางรายยังจำเป็นต้องได้รับการประเมินโดยศัลยแพทย์หลอดเลือดและอาจต้องทำ angioplasty หรือ bypass ก่อนหรือร่วมกับการรักษาอื่น


ผลการรักษาเป็นอย่างไร?
ข้อมูลการศึกษาที่มีอยู่ในปัจจุบันถือว่าน่าสนใจ

Systematic review และ meta-analysis ที่รวบรวมงานวิจัย 7 การศึกษา ผู้ป่วยทั้งหมด 818 ราย พบว่ากลุ่มที่ได้รับ TTT มีอัตราการหายของแผลและการรักษาขาไว้ได้สูงมาก  มีโอกาสกลับมาเป็นแผลซ้ำต่ำมาก และมีผลลัพธ์ดีกว่ากลุ่มควบคุมในหลายด้าน

ดังนั้น TTT ควรถูกมองว่าเป็นอีกทางเลือกหนึ่งในการรักษาแผลและรักษาขา (limb salvage) ป้องกันไม่ให้ถูกตัดขา สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกอย่างเหมาะสม 


การผ่าตัด TTT ทำอย่างไร?
โดยหลักการ แพทย์จะสร้างกระดูกชิ้นเล็กบริเวณผิวกระดูกหน้าแข้ง และติดอุปกรณ์ภายนอกเพื่อใช้ควบคุมการเคลื่อนของกระดูก

หลังผ่าตัดจะมีช่วงพักระยะหนึ่ง ก่อนเริ่มค่อย ๆ เคลื่อนกระดูกตามแผนการรักษา

กระดูกไม่ได้ถูกดึงออกจากขา แต่จะถูกเคลื่อนออกอย่างช้า ๆ ในระยะที่กำหนด จากนั้นจึงเคลื่อนกลับเข้าหาตำแหน่งเดิม

ผู้ป่วยจำเป็นต้องมาตรวจติดตามแผล ตำแหน่ง pin และกระดูกเป็นระยะจนจบกระบวนการรักษา


TTT มีความเสี่ยงหรือไม่?
เช่นเดียวกับการผ่าตัดทุกชนิด TTT มีความเสี่ยง

ภาวะแทรกซ้อนที่มีรายงาน ได้แก่ การติดเชื้อบริเวณ pin site ปัญหาของแผลผ่าตัด กระดูกหน้าแข้งแตก การบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อบริเวณที่ทำการเคลื่อนกระดูก และภาวะแทรกซ้อนทั่วไปจากการผ่าตัด

นอกจากนี้ แผลเบาหวานที่เท้ามักเกิดจากหลายปัจจัยร่วมกัน การผ่าตัด TTT เพียงอย่างเดียวจึงไม่เพียงพอ

การควบคุมเบาหวาน การรักษาการติดเชื้อ การดูแลแผล การลดแรงกดบริเวณแผล การประเมินหลอดเลือด และการดูแลโดยทีมสหสาขาวิชาชีพยังคงมีความสำคัญ


จุดสำคัญที่สุดคือการเลือกผู้ป่วย
เป้าหมายของการรักษาแผลเบาหวานที่เท้าไม่ใช่เพียงทำให้แผลดูดีขึ้น แต่คือ

ควบคุมการติดเชื้อ → ทำให้เลือดไปเลี้ยงเพียงพอ → ทำให้แผลหาย → และพยายามรักษาขาไว้ให้นานที่สุด

TTT เป็นอีกหนึ่งเครื่องมือที่อาจนำมาใช้เพื่อช่วยให้บรรลุเป้าหมายดังกล่าวในผู้ป่วยบางราย

ผู้ป่วยแต่ละรายจึงควรได้รับการประเมินเป็นรายบุคคลก่อนว่ามีข้อบ่งชี้และมีความเหมาะสมสำหรับการผ่าตัดหรือไม่


มีแผลเบาหวานที่เท้าเรื้อรัง สามารถส่งรูปมาประเมินเบื้องต้นได้
หากท่านหรือคนในครอบครัวมี แผลเบาหวานที่เท้าเรื้อรัง รักษามานานแต่แผลไม่หาย หรือได้รับคำแนะนำว่าอาจมีความเสี่ยงต่อการตัดนิ้ว เท้า หรือขา

สามารถส่ง รูปแผลปัจจุบัน มาเพื่อประเมินเบื้องต้นได้

นพ.ไตร พรหมแสง
ศัลยแพทย์ออร์โธปิดิกส์
Limb Reconstruction Surgery

LINE: @doctortrai

การส่งรูปเป็นการประเมินเบื้องต้นเท่านั้น การวินิจฉัยและการพิจารณาว่าเหมาะสมกับการผ่าตัด TTT หรือไม่ จำเป็นต้องตรวจผู้ป่วยและประเมินระบบหลอดเลือด การติดเชื้อ และสภาพของแผลโดยละเอียด

เครดิตภาพทั้งหมดนี้ นำมาจากเลคเชอร์จากอาจารย์แพทย์ท่านอื่นจากต่างประเทศ เพื่อใช้ในการศึกษาและเป็นตัวอย่างให้ผู้ป่วย